第１号様式（第２０条関係）

点検記録様式

                                             点検者名
	年   月   日		
	年   月   日　		
点   検   区   分	定 期

臨 時		
			
設備		状                    況	
ダ

ム			
	上流斜面保護工		
			
周辺地山
取付部			
	亀          裂		
	崩          落		
	地　す　べ　り		
放
流
設
備	漏          水		

	機          器		
			
記        事		
所        見