第６号様式（第８条の２第１項関係）
一般廃棄物再生利用業個別指定申請書
年　　月　　日　
　余市町長　　　　　様
郵便番号　　　　　　　　　　　
住所又は所在地　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則の規定により一般廃棄物再生利用業の個別指定を受けたいので、関係書類を添付して、次のとおり申請します。	
事業の範囲	収集運搬業又は処分業の別		
	取り扱う一般廃棄物の種類		
事業所		名称	所在地	
	事務所			
	事業所			
一般廃棄物の排出者	住所		氏名又は名称		
	排出場所		廃棄物の内容		
再生利用業に施設、設備等	名称				
	所在地				
	構造				
	能力				
再生利用する一般廃棄物の収集運搬業者又は処分業者		氏名又は名称	住所又は所在地	
	収集			
	運搬			
再生の方法		
再生後の利用方法		
事業開始予定年月日		
添付書類		
※事務処理欄