第５号様式（第７条関係）

年　　月　　日　
　余市町長　殿
申請者　住所又は所在地　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　印　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　余市町廃棄物の減量及び適正処理等に関する条例第16条の規定により交付を受けた　　　　　　　　　　の許可証をしたので余市町廃棄物の減量及び適正処理に関する条例施行規則第７条の規定により再交付を申請します。	
許可証の種類		
許可証の年月日		
許可証の番号		
紛失等の理由		
備考