第１号様式（第３条第１項関係）
年　　月　　日　　

余市町長　　　　　　　　印　　
　１　土地
所在	面積	課税標準額	摘要	
	㎡	円		
				
　（注）１　信託している土地を含む。ただし、自己が帰属権利者であるものに限る。
　　　　２　共有の場合は、摘要欄にその持分を記入する。
　　　　３　相続により取得した場合は、摘要欄にその旨を記入する。
　２　建物の所有を目的とする地上権又は土地の賃借権
権利の目的となっている土地の所在	面積	摘要	
	㎡		
			
　（注）１　共有の場合は、摘要欄にその持分を記入する。
　　　　２　相続により取得した場合は、摘要欄にその旨を記入する。
　３　建物
所在	床面積	課税標準額	摘要	
	㎡	円		
				
　（注）１　共有の場合は、摘要欄にその持分を記入する。
　　　　２　相続により取得した場合は、摘要欄にその旨を記入する。
　４　預金・貯金
　　・預金
預金の総額	円	
　（注）当座預金及び普通預金を除く。

　　・貯金
貯金の総額	円	
　（注）普通貯金を除く。
　５　金銭信託
元本の総額	円	
　６　有価証券
種類	額面金額の総額	
	円	
		
　（注）種類欄には、国債証券、地方債証券、社債券及びその他の別を記入し、その種類ごとに額面金額の総額を記入する。
種類	銘柄	株数	
株券		株	

　７　自動車・船舶・航空機・美術工芸品
（取得価格が100万円を超えるものに限る。）　
種類	数量	
		
　（注）種類欄には、普通自動車、小型自動車、軽自動車及びその他の別を記入する。
　　・船舶
種類	数量	
		
　（注）種類欄には、汽船、帆船及びその他の別を記入する。
　　・航空機
種類	数量	
		
　（注）種類欄には、飛行機、回転翼航空機、滑空機及びその他の別を記入する。
　　・美術工芸品
種類	数量	

		
　（注）種類欄には、絵画、彫刻、書、陶器、磁器、漆器、ガラス器、刀剣及びその他の別を記入する。
　８　ゴルフ場の利用に関する権利（譲渡することができるものに限る。）
　　・ゴルフ場の名称
		
　９　寄附金（生計を一にする親族に対するものを除く。）
寄付金の総額	円	
　10　借入金（生計を一にする親族からのものを除く。）
借入金の総額	円