札幌健診ツアー申込フォーム

氏名
生年月日
	年月日
年齢	歳
住所	余市町

	丁目番地
アパート名等
電話番号
受診希望の健(検)診項目	特定健診胃がん検診肺がん検診大腸がん検診子宮頸がん検診乳がん検診肝炎ウイルス検査風しん抗体検査 --------------以下、オプション検査-------------- 肺がんCT腹部超音波内臓脂肪測定ヘリコバクター・ピロリ菌検査(検便) 乳がん検診 ※前年度受けた方はこちら乳がん検診(エコー検査のみ) ※前立腺がん検診・骨検診・子宮頸がん検診 (前年度受けた方)・子宮体がん検診・婦人科超音波検査・HPV(ヒトパピローマウイルス) 検査は当日の申込となります。
受診希望日	2月17日(月)2月18日(火)
バス乗り場
健康保険の種類
※町国保以外の保険の場合、　保険証に記載の保険者名称を　正しく入力してください	例)全国健康保険協会北海道支部
※特定健診受診券の有無（町国保以外の保険で特定健診を希望する方は入力してください）	有無
備考（送迎バスを利用しないなど連絡事項がある場合は入力してください）
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